泰州市第四人民医院深入开展“改善就医感受 提升患者体验”主题活动，创新服务理念，推进延续性护理服务。延续性护理服务以患者为中心，为出院患者提供全面、连续、专业的护理服务，优化医疗资源利用，提高患者生活质量，减少再次住院率，持续改进服务质量，提升患者满意度。

延续性护理是指当患者在不同地点之间或在同一地点不同照护等级之间转移时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施，是从医院到家庭的延伸，包括经由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭后的持续性的随访与专科指导，通过专业护理人员的知识与技能为出院患者的康复提供有效指导,引导患者形成良好的生活方式 ，改善患者的生活质量。它是优质护理服务发展的产物，拓宽了优质护理服务的内涵。

健康档案的建立

患者入院后，医护人员将协助患者建立全病程个案管理档案，包括患者的个人信息、就诊情况、随访记录、检查结果以及健康指导等内容，并为患者制定个性化、全周期的健康管理方案。患者出院后，护士可通过电话随访对患者病况进行持续追踪，并为有需要的患者提供延伸护理服务。

实施延伸护理的护士自身的素质高低是决定延伸护理得到发展的关键所在。我们选定在临床工作年限均在5年以上，具备广泛的专业知识储备、较强的专科护理能力和良好的评判性思维的护士作为护理延伸服务的主要执行者。 

延伸服务措施

健康教育指导：出院后通过电话或微信平台健康宣教，提高患者对于疾病相关知识的认知度，能够有效地提高患者的自我护理意识；

个性化家庭随访：每月一次安排护理延伸服务主要执行的护士，对患者进行个性化家庭随访，进而帮助患者及家属解决相关问题，强化患者的自我护理能力，帮助患者建立良好的生活习惯；

心理评估干预：适时对患者的心理状态进行评估，了解其不良情绪发生原因和程度,以便能够有效地给予患者相应的心理疏导和心理干预，加强患者及家属的教育与支持，帮助患者建立正确的疾病观、价值观，使患者能够客观面对疾病，增强战胜疾病的信心；

专病专科护理：对所有出院患者，根据患者的目前病情以及护理特点，决定是否需要专科护士进行跟踪随访并提供专病专科护理，同时填写“延伸护理服务登记表”的服务需求，一式二份，由专科护士定期联系给予延伸护理服务。

延伸服务手册

建立“延伸护理服务一览表”登记科室护理延伸服务患者相关信息及数量。制定“延伸护理服务协议书”，为患者进行延伸服务前请患者或其家属签订协议书，保证服务的安全，减少护患纠纷；建立“延伸护理服务登记表”，主要登记患者的出院诊断、病史摘要、服务需求及服务相关内容；制定“满意度调查表”，在为患者进行护理延伸服务后，请患者或其家属进行填写，以便于及时发现护理延伸服务中存在的问题与不足，反馈并及时整改，从而提高护理延伸服务的质量，提高患者满意度。

将护士为患者上门服务的相关操作照片打印成册留存。最后依次将护理延伸服务一览表、护理延伸服务协议书、护理延伸服务登记表、护理延伸服务满意度调查表、护理延伸服务相关资料放入护理延伸服务文件夹内存档备用。

根据患者需求及疾病情况开展延续性护理服务，提高了患者出院后的遵医行为和自我护理能力，改善了患者的生命质量。不仅有效降低患者的就医成本、遏制病后复发率、降低患者出院后的再入院率，同时还加强了护患的有效沟通，提升了护理服务质量，提高了患者的满意度，在赢得社会美誉度的同时优化了医疗资源利用，也为医院进一步改进医疗服务质量，树立优质护理服务品牌，推进医院的高质量发展提供决策依据。